医院与诊所、药店串通结算的案例解读
2026年6月
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不少人提到“骗保”，第一反应是参保人倒药或黑中介。但公开通报与典型案例里，反复出现的另一类主体是定点医疗机构：负责人拍板，科室配合，医保办与财务对账，信息系统留下操作痕迹。很多机构出事，不是“不懂政策”，而是把正常合作关系用在了不该用的地方。
01
为什么“合作结算”会走到刑事
医疗机构与诊所、药店之间存在合作并不稀奇。风险出现在合作被用来制造虚假给付理由：导流、造材料、走结算、分利益。一旦形成闭环，案件可能从协议处理、行政处罚，进入刑事路径。
国家医保局通报的典型问题很集中：车接车送、减免费用乃至返还现金吸引住院；病历不规范、缺少医嘱和治疗单；重复使用相同影像生成报告、重复上传检查费用；伪造、篡改病历、虚构诊疗项目，并同步移交公安机关处理。把这些问题连起来看，结构通常是“导流—造材料—结算—分利”。
来源：国家医保局公开通报
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02
司法判决：合作结算的后果
最高法发布的医保骗保犯罪典型案例中，定点医院实际控制人组织人员商议骗保，通过虚增用药与检查、虚报床位、空挂床、制作假病历并上传数据等方式骗取医保基金，最终以诈骗罪追责并从严量刑。对管理层而言，关键在于，当机构内部形成稳定分工，责任会沿着组织结构向上追查。
参考：最高法典型案例
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03
定性上为什么常落到“诈骗罪”
这类手段的行为关键不在于“有没有签协议、流程像不像”，而在于给付基础是否真实。虚假就医、虚构项目、虚开费用、串通提供虚假材料或单据，目的指向基金支出，就容易落入诈骗罪的评价框架。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》对相关手段与定性路径已有明确表述。
对机构负责人而言，一个更实用的判断标准是：病历、检验原始记录、系统日志、进销存、对账表等材料调出来后，能否互相印证、能否解释得通、能否对应实际的诊疗项目。解释不通，将走向涉诈的风险。
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04
一般会怎么核查？
现在的核查更像“交叉核对”，常从两端切入：一边看费用构成与就医记录是否异常，比如同质化诊断集中、项目频次畸高、住院率异常，这些属于异常的记录；另一边看“钱与痕迹”是否对得上，包括运输费、介绍费、外联费、返现记录、异常退款等收入，与批量录入、深夜集中修改字段、固定账号操作等系统日志，能否对应。
只要把时间线、项目一致性、权限日志、资金对账四条线对起来，链条分工与关键人员往往会被清晰定位。
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05
机构如何进行风险排查？
第一，把合作关系和资金往来核查。诊所、药店、第三方合作清单化备案；外联费、介绍费、返利类支出逐笔核验；杜绝私下对账分利。
第二，对账与权限留痕做实。处方量、进销存、追溯码、收费量定期对账；关键字段修改要审批、要理由、要日志；异常画像形成周报并留存处置记录。
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THE END
个 人简 介
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Personal Profile
叶竹盛律师是华南理工大学法学院副教授、刑辩律师，兼任兰迪广州律师事务所管委会主任，广东省检察院听证员；广州市人民检察院专家咨询委员会委员；广州市公安局法律顾问；广州市海珠区委、区政府法律顾问；中国音像与数字出版协会游戏产业研究专家委员会委员；佛山市禅城区检察院专家咨询委员等职。担任多家大中型企业常年法律顾问或独立董事，成功辩护了大量网络犯罪、经济犯罪、职务犯罪和赌博犯罪等疑难复杂刑事案件和多件有社会影响力的刑事案件。
叶竹盛律师的主要研究领域为刑法（网络犯罪、赌博犯罪、职务犯罪等）和数字法治，主持多项国家级和省部级研究课题，在《中国社会科学（内部文稿）》《法律科学》《现代法学》《人民日报》等报刊发表数十篇文章，撰写的决策咨询报告多次获中央领导同志和省部级领导同志的肯定性批示。